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El paralelismo es una herramienta estadística que nos permite diferenciar una deficiencia en tiempos de coagulación congénita de una adquirida. A nivel clínico, su aporte es de gran relevancia, ya que ambas clasificaciones para trastornos de coagulación requieren tratamientos con diferencias muy marcadas.
La siguiente información fue compartida en nuestro webinar Uso y aplicaciones del paralelismo como herramienta en la detección de inhibidores en plasma, impartido por la Dra. Aura Milena Reina Soler, Bacterióloga y Laboratorista Clínico. Este webinar fue organizado por Sistemas Analíticos, en alianza con su partner estratégico Werfen, para seguir contribuyendo con la formación del personal de salud de Perú.
Antes de proseguir, es necesario aclarar que el paralelismo, como herramienta estadística, requiere información de otros estudios. En ese sentido, a lo largo de este artículo revisaremos diversos conceptos y procedimientos que nos conducirán hasta su aplicación.
El paralelismo contribuye con el diagnóstico de las vías intrínsecas y extrínsecas de las deficiencias de tiempos de coagulación. Por ello, debemos partir de reconocer las causas de la Prolongación del Tiempo de Protombina (TP) o Prolongación de Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPa).
El Tiempo de Protrombina es un marcador bioquímico cuyos valores bajos indican que los tiempos de coagulación son más prolongados. Su alteración puede deberse a causas congénitas o adquiridas.
Causas congénitas:
Casus adquiridas:
En casos de prolongación del TP, el diagnóstico es relativamente directo, ya que está asociado exclusivamente a la deficiencia o inhibición del Factor VII.
Por su parte, el TTPa es una prueba cuyos valores bajos se relacionan a tiempos de coagulación más prolongados de lo normal. Esto puede deberse a causas congénitas o adquiridas.
Causas congénitas:
Causas adquiridas:
Esta prueba se indica principalmente como pre-operatorio (72%), pero también en casos de historia de sangrado (6.6%), TVP/EP (3.2%), enfermedad vascular (1.2%), afibrinogenemia (1.8%), sepsis (6.6%) y cáncer (8.4%).
Tras identificar valores bajos en TP o TTPa, los cuales son indicativos para deficiencia en tiempos de coagulación, debemos realizar una prueba de mezclas. El propósito de este estudio es la identificar si el trastorno de coagulación se debe a una causa congénita o adquirida.
Las causas congénitas se deben a una condición fisiológica de deficiencia de factores de coagulación. Por otro lado, las causas adquiridas están relacionadas a la presencia de uno inhibidor o más.
Importante. Antes de realizar una prueba de mezclas es indispensable confirmar el tiempo de coagulación del paciente. Para ello, debemos eliminar todas las barreras preanalíticas.
Se debe mezclar el plasma del paciente con plasma testigo/normal, en una proporción de 50% cada uno. Esta mezcla debe procesarse durante 2 horas a una temperatura de 37°C.
Los resultados pueden ser los siguientes:
En el caso de que el TP o TTPa no se corrija, debemos evaluar si el paciente presenta una clínica trombótica o una clínica hemorrágica. En caso de Trombosis, se debe sospechar de un Inhibidor lúpico. Por otro lado, en caso de Hemorragia, se sospechar de la presencia de un inhibidor específico.
Inhibidor farmacológico: Debemos considerar que los inhibidores farmacológicos pueden asemejarse a los inhibidores específicos. Por ello, es importante evaluar si el paciente está bajo el efecto de algún anticoagulante farmacológico, como pueden ser los inhibidores indirectos: Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y Heparinas no fraccionadas (HNF), que afectan al Factor Xa y la Trombina (IIa).
Inhibidor lúpico: Puede dirigirse a cualquiera de los complejos de fosfolípidos proteínas en las vías de la cascada de la coagulación. Actúa tanto en la vía intrínseca, vía común y vía extrínseca. Bloquea los mecanismos de regulación de las vías de coagulación y forma autoanticuerpos contra los anticuerpos proteína fosfolípido. Esto último hace que se retrase la coagulación en vivo al hacer inaccesible la superficie catalítica.
Para identificarla presencia de inhibidores de coagulación se emplean principalmente 4 metodologías: ensayo coagulométrico, ensayo cromogénico, inmunofluorescencia y Elisa. Cada una de estas metodologías presenta virtudes y limitantes, las cuales se exponen en el siguiente gráfico.
Cabe aclarar que, para la aplicación del paralelismo, se requieren los resultados de una prueba con metodología coagulométrica.
Esta herramienta estadística tiene como finalidad contribuir a la identificación de la causa de un trastorno de coagulación. Su uso está recomendado ante la sospecha clínica de deficiencias de Factor utilizados en los ensayos.
Para utilizar esta herramienta estadística, primero debemos recopilar los de datos obtenidos durante un ensayo coagulométrico. Estos datos se calculan en unidades de inhibidor (UB/mL), realizando diluciones progresivas.
En ese sentido, es importante considerar que la World Federation of Hemophilia recomienda utilizar al menos 3 diluciones diferentes de muestras de plasma de prueba.
La gráfica se traza tomando en consideración los valores residuales en UB/mL.
Una vez realizada la gráfica, observaremos cómo las diluciones de la muestra se comportan en contraste a la curva de referencia. A partir de ello, se debe estimar estadísticamente la causa de la deficiencia en los tiempos de coagulación del paciente de la siguiente manera:
Las estimaciones estadísticas del paralelismo son de gran relevancia en el diagnóstico de deficiencias de tiempos de coagulación. Su principal beneficio es aportar a una mejor calidad de los ensayos de Factores de coagulación. Además, permite detectar posibles interferencias que afectan los resultados de test de dilución simple. Su contribución se ve reflejada en diagnósticos más confiables para los pacientes.
Si deseas ver la repetición de nuestro webinar Uso y aplicaciones del paralelismo como herramienta en la detección de inhibidores en plasma haz clic aquí.
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